今年，美國心臟協(xié)會（AHA）、美國心臟病學(xué)會（ACC）以及心律協(xié)會（HRS）更新發(fā)布了房顫患者的管理指南。該指南是對2014版指南的更新，本次指南更新的主要內(nèi)容是卒中預(yù)防（抗凝治療），非維生素K類口服抗凝藥（NOACs）被推薦作為華法林的首選替代藥物。更新內(nèi)容有：
一、預(yù)防血栓栓塞
注：在本次更新的指南中，瓣膜性房顫（VAF）通常指房顫合并中-重度二尖瓣狹窄或植入人工（機(jī)械）心臟瓣膜；非瓣膜性房顫（NVAF）指房顫但不伴有中-重度二尖瓣狹窄或植入人工（機(jī)械）心臟瓣膜。
1.NOACs被推薦作為華法林的首選替代藥物：
在房顫患者應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓栓塞時，多數(shù)NOACs的安全性比華法林更好。某些NOACs，如阿哌沙班，具有更小的出血風(fēng)險，包括顱內(nèi)出血，以及更好的卒中預(yù)防效果，而利伐沙班的出血風(fēng)險與華法林相當(dāng)。
隨著時間的增加，在房顫患者中使用NOACs，特別是達(dá)比加群酯和利伐沙班，與華法林相比，可能具有更少的腎臟不良事件的風(fēng)險。
在老年房顫患者服用抗凝藥治療中，使用達(dá)比加群酯比華法林具有更低的骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險。
2.需檢測血清NOAC水平的因素包括：
(1)對于急診手術(shù)患者，測定藥物濃度；
(2)對于慢性腎衰或正在接受透析治療的患者，及時發(fā)現(xiàn)藥物濃度積累至潛在有害濃度；
(3)發(fā)現(xiàn)潛在藥物間的相互作用，從而指導(dǎo)調(diào)整藥物劑量；
(4)評估藥物在嚴(yán)重肥胖患者（體質(zhì)指數(shù)＞35或體重＞120kg）的吸收；
(5)評估患者的依從性。
3.中斷與橋接抗凝：
(1)在植入機(jī)械心臟瓣膜需停用華法林的房顫患者，推薦橋接普通肝素或低分子肝素；需根據(jù)卒中和出血風(fēng)險決定橋接治療。（未做更改）
(2)對于非機(jī)械心臟瓣膜的房顫患者，因?yàn)槭中g(shù)操作，需要中斷華法林治療。關(guān)于橋接治療（普通肝素或低分子肝素）的決定應(yīng)該平衡停止抗凝治療期間患者卒中和出血的風(fēng)險。
(3)發(fā)生危及生命的出血或緊急情況時，推薦依達(dá)賽珠單抗逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群酯的抗凝作用。
(4)發(fā)生危及生命或不可控制的出血時，可考慮andexanet alfa 用于逆轉(zhuǎn)利伐沙班和阿哌沙班的抗凝作用。
4.腦卒中預(yù)防的非藥物治療
在卒中風(fēng)險增加但存在長期抗凝治療禁忌癥的房顫患者，可考慮經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)。
口服抗凝藥仍然是首選，用于大多數(shù)房顫患者卒中和高卒中風(fēng)險的預(yù)防。但對于長期口服抗凝藥物治療效果不理想或較差的患者，因?yàn)橛谐鲅獌A向或?qū)λ幬锬褪苄圆?，Watchman裝置提供了一種替代治療方案。
二、節(jié)律控制
合并心力衰竭的導(dǎo)管射頻消融：
在部分有癥狀的房顫合并左心射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭患者，可考慮房顫導(dǎo)管射頻消融，有助于減少死亡率及心衰住院。
有新的證據(jù)表明，在心衰患者，房顫導(dǎo)管射頻消融優(yōu)于常規(guī)藥物治療，包括減少死亡率。
三、房顫合并急性冠狀動脈綜合征（ACS）
1.全身血栓栓塞風(fēng)險高（CHA2DS2-VASc風(fēng)險評分為≥2分），合并ACS的房顫患者，建議進(jìn)行抗凝治療，除非出血風(fēng)險超過收益。
2.卒中高風(fēng)險（CHA2DS2-VASc風(fēng)險評分為≥2分），并接受支架置入術(shù)（藥物治療或裸金屬）治療ACS的房顫患者：
(1)需要三聯(lián)或二聯(lián)抗栓治療，優(yōu)先選擇氯吡格雷可以降低出血風(fēng)險。
(2)使用P2Y12抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛）進(jìn)行二聯(lián)治療時，調(diào)整維生素K拮抗劑劑量可以合理降低出血風(fēng)險。
3.卒中高風(fēng)險（CHA2DS2-VASc風(fēng)險評分≧2分），并接受支架置入術(shù)（藥物洗脫或裸金屬）治療ACS的房顫患者，與三聯(lián)療法相比：
(1)在心臟植入電子設(shè)備（起搏器或植入心臟復(fù)律除顫器）的患者中，記錄到心房高頻率心律失常事件的存在，積極進(jìn)一步評估和記錄臨床相關(guān)的房顫，以指導(dǎo)治療決策。
(2)動態(tài)心電圖監(jiān)測不能確定房顫的隱源性卒中（即不明原因卒中）患者，植入心臟監(jiān)護(hù)儀（循環(huán)記錄器）是優(yōu)化無癥狀房顫檢測的合理方法。