醫(yī)學(xué)界心血管頻道 2021-12-18
2021年心血管10大重大研究的盤點(diǎn)！
在即將過去的2021年里，心血管領(lǐng)域陸續(xù)公布和發(fā)表了多項(xiàng)重磅研究。12月18日，中國心血管健康大會(huì)（CCHC）“院士講壇”上，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士從心衰藥物治療、冠狀動(dòng)脈疾病治療、左心耳封堵、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）后抗栓、高血壓這五個(gè)方面，對(duì)2021年心血管治療領(lǐng)域發(fā)表的重要研究進(jìn)行盤點(diǎn)和總結(jié)。
圖1：葛均波院士
EMPEROR-Preserved研究：為HFpEF治療“雪中送炭”
相比于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF），射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的治療一直缺乏有效的治療手段。歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）2021公布的EMPEROR-Preserved研究，首次證實(shí)了SGTL2抑制劑恩格列凈在HFpEF患者中的療效與安全性。
研究在23個(gè)國家和地區(qū)622個(gè)中心納入5988例NYHA Ⅱ～Ⅳ級(jí)且LVEF＞40％的心力衰竭患者，隨機(jī)分為兩組，分別在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上接受恩格列凈或安慰劑治療。主要終點(diǎn)為心血管死亡或心衰住院組成的復(fù)合終點(diǎn)。
中位隨訪26.2個(gè)月，恩格列凈主要終點(diǎn)事件發(fā)生率降低21％，主要終點(diǎn)的改善主要得益于心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)明顯降低27％。此外，恩格列凈組腎功能的下降速度也較慢。恩格列凈成為首個(gè)治療全階段心衰的藥物。同時(shí)，我們也期待正在進(jìn)行的DELIVER研究，看達(dá)格列凈能否復(fù)制恩格列凈在LVE≥40％的HFpEF治療上取得的效果。
圖2：EMPEROR-Preserved研究結(jié)果
GALACTIC-HF研究：為HFrEF治療“錦上添花”
近年來，針對(duì)HFrEF的藥物治療靶點(diǎn)日益豐富。既往研究顯示，正性肌力藥物可改善血流動(dòng)力學(xué)，但不能改善HFrEF臨床預(yù)后。GALACTIC-HF研究是迄今為止在心衰治療領(lǐng)域開展的最大規(guī)模Ⅲ期全球性心血管結(jié)局研究之一，首次證實(shí)增加心肌收縮力的藥物可以改善HFrEF患者臨床預(yù)后。
研究納入8256例左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35％的有癥狀慢性心衰患者，分別在心衰標(biāo)準(zhǔn)療法的基礎(chǔ)上加用OmecamtivMecarbil（簡(jiǎn)稱OM）或安慰劑。中位隨訪21.8個(gè)月，OM組發(fā)生心衰或心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，OM在減少心血管死亡方面并無明顯獲益。
亞組分析顯示，基線LVEF＜28％，OM組主要終點(diǎn)事件的改善更為明顯，較安慰劑下降了16％，這提示OM對(duì)LVEF較低的患者效果更顯著。
圖3：GALACTIC-HF研究主要結(jié)果
FAME 3研究：三支病變，FFR指導(dǎo)PCI vs. CABG
對(duì)于合并左主干和/或三支血管病變，SYNTAX評(píng)分較高的患者，目前歐美指南推薦冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）優(yōu)于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（PCI）。那么，在三支病變患者中，冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）聯(lián)用第二代藥物涂層支架（DES）行PCI的治療策略是否會(huì)優(yōu)于/非劣于CABG？FAME 3研究對(duì)此進(jìn)行了探索。
研究將48個(gè)中心1500例患者按照1∶1的比例隨機(jī)分配至接受FFR指導(dǎo)PCI治療或CABG治療。隨訪1年發(fā)現(xiàn)，FFR指導(dǎo)的PCI治療與CABG組相比，除了再次血運(yùn)重建外，在其它終點(diǎn)事件方面（如死亡、心肌梗死、卒中）未見明顯差異。
在FAME 3研究中，不論FFR指導(dǎo)的PCI組（10.6％）還是CABG組（6.9％），事件發(fā)生率均低于之前的SYNTAX研究的CABG組（12.4％）。對(duì)于SYNTAX積分較低的三支血管病變患者，可以優(yōu)選PCI治療；而對(duì)于SYNTAX積分較高的三支血管病變患者，CABG可能仍是首選。
圖4：FAME 3研究主要結(jié)果
FAVOR Ⅲ China研究：QFR指導(dǎo)PCI改善預(yù)后
對(duì)于定量血流分?jǐn)?shù)（QFR）指導(dǎo)PCI能否改善臨床預(yù)后，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院徐波教授在美國經(jīng)導(dǎo)管心血管治療研討會(huì)（TCT）2021公布的FAVOR Ⅲ China研究給出了肯定的答案。
研究由全國26家中心參與，受試者按1∶1隨機(jī)分配到QFR指導(dǎo)組和造影指導(dǎo)組。QFR指導(dǎo)組中，僅對(duì)QFR≤0.80的病變進(jìn)行介入干預(yù)，如果所有測(cè)量血管QFR均＞0.80，則僅單純藥物治療；造影指導(dǎo)組則按標(biāo)準(zhǔn)造影指導(dǎo)方法，基于術(shù)者目測(cè)，進(jìn)行介入干預(yù)。
結(jié)果顯示，與造影指導(dǎo)PCI相比，QFR指導(dǎo)PCI的1年主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降35％，主要獲益源于QFR指導(dǎo)組具有更低的心肌梗死和缺血驅(qū)動(dòng)的血運(yùn)重建發(fā)生率。
圖5：FAVOR Ⅲ China研究主要結(jié)果
MASTER-DAPT研究：出血高危人群PCI后DAPT時(shí)程
隨著DES的不斷發(fā)展，支架內(nèi)血栓事件的發(fā)生率逐漸降低，為縮短高出血風(fēng)險(xiǎn)（HBR）患者雙重小板治療（DAPT）時(shí)程帶來希望。那么，HBR患者在DES植入術(shù)后最優(yōu)的DAPT時(shí)程是多久？
MASTER-DAPT研究將4434名符合條件的患者按照1∶1比例隨機(jī)分為短程DAPT治療組（1個(gè)月）或標(biāo)準(zhǔn)DAPT治療組（3個(gè)月或6個(gè)月）。兩組在凈臨床不良事件、主要心腦血管不良事件方面相當(dāng)，在大出血或臨床相關(guān)非大出血方面，短程DAPT治療組顯著低于標(biāo)準(zhǔn)DAPT治療組（6.5％ vs. 9.4％）。
目前的指南對(duì)縮短HBR患者的DAPT時(shí)間給出的證據(jù)級(jí)別為C（專家意見），未來的指南可能會(huì)參考MASTER DAPT試驗(yàn)結(jié)果，提高證據(jù)級(jí)別并將HBR患者的DAPT時(shí)間由3～6個(gè)月縮短為1個(gè)月。
圖6：MASTER-DAPT研究-凈臨床不良事件
LAAOS Ⅲ：外科LAAO預(yù)防房顫卒中新證據(jù)
PROTECT-AF、PREVAIL等隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）證實(shí)左心耳封堵預(yù)防房顫卒中的有效性；而外科左心耳夾閉（LAAO）的證據(jù)缺乏，指南推薦等級(jí)較低。LAAOS Ⅲ研究旨在評(píng)價(jià)在其他心臟手術(shù)同期行LAAO是否可降低房顫患者卒中及系統(tǒng)性栓塞風(fēng)險(xiǎn)。
研究入組4811名因其他適應(yīng)證接受心臟外科手術(shù)的房顫卒中高?；颊?，平均隨訪3.8年，相比未封堵患者，術(shù)中同期行LAAO的患者缺血性卒中和系統(tǒng)性栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。兩組患者圍術(shù)期出血、心衰、死亡等發(fā)生率無顯著差異。
然而，LAAO能否替代口服抗凝藥；低?；颊咄谛?/span>LAAO的價(jià)值等問題還需進(jìn)一步探索。
圖7：LAAOS Ⅲ研究主要結(jié)果
Amulet IDE：Amulet vs. Watchman頭對(duì)頭對(duì)比
臨床上可供選擇的左心耳封堵器械主要包括塞式和蓋式。Amulet IDE研究是第一個(gè)頭對(duì)頭對(duì)比Amulet和Watchman兩種最常用的左心耳封堵器的RCT。研究納入來自全球150家中心的1878名卒中高危非瓣膜性房顫（NVAF）患者，1∶1隨機(jī)分入Amulet或Watchman封堵器組。
結(jié)果顯示，Amulet封堵器組基于設(shè)備的左心耳閉合率（98.9％）高于Watchman封堵器（96.8％），且在主要安全性終點(diǎn)和主要有效性終點(diǎn)方面均不劣于Watchman封堵器。該研究部進(jìn)一步證實(shí)左心耳封堵對(duì)NVAF卒中預(yù)防的作用，但左心耳封堵術(shù)后抗栓策略值得思考。
圖8：Amulet IDE研究結(jié)果
ATLANTIS：NOACs應(yīng)用于TAVR術(shù)后抗栓
TAVR術(shù)后最優(yōu)的抗栓方案尚未明確。ATLANTIS研究是近年來尋找TAVR術(shù)后最佳抗栓治療方案道路上的又一重磅研究。研究納入歐洲4個(gè)國家49個(gè)中心1510名成功行TAVR的患者，基于是否有口服抗凝治療的指征分成：有抗凝治療指征組（包括華法林治療組、阿哌沙班治療組）和無抗凝治療指征組（包括抗血小板治療組、阿哌沙班治療組）。
結(jié)果顯示，無論是否包括瓣膜血栓這一終點(diǎn)事件，阿哌沙班治療比目前的標(biāo)準(zhǔn)治療方案（無論抗凝或者抗血小板的群體）均沒有顯示出優(yōu)效性。因此，有關(guān)TAVR術(shù)后最佳抗栓治療方案的探索仍將繼續(xù)。
圖9：ATLANTIS研究結(jié)果
ENVISAGE-TAVI AF：為TAVR房顫患者抗凝治療提供重要證據(jù)
ENVISAGE-TAVI AF試驗(yàn)旨在探究TAVR術(shù)后復(fù)發(fā)或新發(fā)房顫患者中比較艾多沙班與維生素K拮抗劑（VKA）的療效和安全性。研究納入14個(gè)國家173個(gè)中心1426例在TAVR術(shù)后有口服抗凝治療常規(guī)適應(yīng)證的復(fù)發(fā)或新發(fā)房顫患者。
結(jié)果顯示，TAVR治療后艾多沙班預(yù)防卒中和其他血栓栓塞事件不劣于VKA，但大出血發(fā)生率更高。該研究結(jié)果僅適用于合并房顫、中等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和癥狀性AS老年患者，而不適用于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低的年輕患者、無癥狀性主動(dòng)脈瓣狹窄以及同時(shí)接受PCI的患者。
圖10：ENVISAGE-TAVI AF研究結(jié)果
STEP：為老年高血壓強(qiáng)化降壓新添佐證
老年高血壓患者中進(jìn)行的降壓試驗(yàn)結(jié)果好壞參半，而且指南推薦了不同的降壓目標(biāo)水平。ESC 2021會(huì)上，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的蔡軍教授發(fā)布的STEP研究，探討以收縮壓（SBP）＜130mmHg為目標(biāo)的強(qiáng)化治療是否可以降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。
研究納入中國42個(gè)臨床研究中心8511名老年原發(fā)性高血壓患者，分為強(qiáng)化治療組（SBP＜130 mmHg但≥110mmHg）、標(biāo)準(zhǔn)治療組（SBP 130～150 mmHg）。中位隨訪3.34年，強(qiáng)化治療組SBP的平均下降幅度為19.4 mmHg，主要復(fù)合終點(diǎn)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低26％。
SPRINT研究證實(shí)，SBP目標(biāo)＜120 mmHg有心血管獲益，但存在挑戰(zhàn)性，因?yàn)檫@可能導(dǎo)致更高藥物費(fèi)用和更頻繁就診，且腎損傷發(fā)生率顯著增加。然而，在STEP研究中，SBP目標(biāo)＜130mmHg未觀察到腎臟損傷發(fā)生率增加。
圖11：STEP研究主要結(jié)果
回顧2021年心血管領(lǐng)域涌現(xiàn)出的重磅研究，這些研究結(jié)果為未來的研究指引了方向，也為指南的更新提供了更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
我們也看到，在盤點(diǎn)的十大臨床研究中，有2個(gè)是中國原創(chuàng)性臨床研究結(jié)果，這說明中國臨床研究的質(zhì)量和水平在不斷提高，越來越受到國內(nèi)外同行的認(rèn)可和關(guān)注。當(dāng)然，我們期待心血管領(lǐng)域未來能出現(xiàn)更多的進(jìn)展！
本文來源：心血管健康聯(lián)盟信息平臺(tái)