國(guó)家心血管病中心、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院張澍教授
一、卒中流行病學(xué)和疾病負(fù)擔(dān)
根據(jù)2017年中國(guó)心血管病報(bào)告,中國(guó)腦卒中疾病負(fù)擔(dān)居高不下,甚至呈上升趨勢(shì)。根據(jù)卒中臨床分型(TOAST分型),缺血性卒中比例高達(dá)87%,卒中致殘致死率居高不下,其中心源性卒中是導(dǎo)致缺血性卒中的主要原因之一,比例高達(dá)26%,而房顫原因約占70%。
二、心源性卒中的特點(diǎn)及房顫負(fù)擔(dān)
心源性卒中特點(diǎn)及房顫負(fù)擔(dān)
根據(jù)國(guó)家神經(jīng)疾病研究所和卒中數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn),將缺血性卒中分為四類(lèi):大血管頸動(dòng)脈粥樣硬化伴狹窄、心源性栓塞、腔隙性和不明原因梗死。房顫對(duì)不同類(lèi)型缺血性卒中影響不同,其中75.1%的心源性卒中患者伴有房顫,高居首位。心源性卒中的特點(diǎn)是:早期復(fù)發(fā)率高、死亡率更高,30天復(fù)發(fā)率為5.3%,死亡率為30.3%。我國(guó)缺血性卒中合并房顫患者,1年后卒中復(fù)發(fā)率、致殘率、致死率均呈高值,分別為32.35%、51.58%、34.23%。2008年中國(guó)房顫流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)35~80歲居民中有800萬(wàn)房顫患者,患病率為0.77%,并隨人口老齡化加劇進(jìn)一步增加。目前,中國(guó)約每分鐘,就有2例房顫患者發(fā)生卒中,給患者本人和家庭帶來(lái)難以承受的痛苦。
目前房顫的檢查手段
作為心血管病醫(yī)生,提高房顫?rùn)z出率至關(guān)重要。現(xiàn)階段,房顫的篩查手段包括,體格檢查,發(fā)現(xiàn)心律失常;體表心電圖,包括ECG,Holter,長(zhǎng)時(shí)程ECG等;有創(chuàng)ECG,CIED(PM/ICD/CRT);皮下可植入式心電圖記錄設(shè)備,ICM等。隨篩查手段的提高,房顫?rùn)z出率也大幅提升。
三、中國(guó)房顫卒中預(yù)防現(xiàn)狀及策略
中國(guó)房顫患者抗凝治療現(xiàn)狀
臨床研究數(shù)據(jù)顯示,有效抗凝可降低房顫患者卒中發(fā)病率和死亡率,院內(nèi)啟動(dòng)抗凝獲益明確。
中國(guó)房顫患者抗凝治療現(xiàn)狀,非瓣膜性房顫患者口服抗凝藥比例僅為11%,瓣膜房顫患者口服抗凝藥比例為40%,均低于歐美國(guó)家。2004年,中國(guó)僅有不足3%的房顫患者接受抗凝治療,其中39.7%接受阿司匹林治療,1.7%接受華法林治療,而60.4%未接受任何抗栓治療。2011年,僅有10%的房顫患者接受抗凝治療。2013年,CARFIRLD中國(guó)亞組房顫抗凝比例為28.7%,中國(guó)抗凝治療雖逐漸改善,但抗凝比例仍嚴(yán)重不足。臨床研究顯示,中國(guó)房顫患者合并不同危險(xiǎn)因素抗凝比例均低,中國(guó)老年房顫患者抗凝治療不足,中國(guó)接受即使是接受華法林治療的房顫患者,抗凝達(dá)標(biāo)率(INR2.0~3.0)也僅為36%,大多維持在INR<2.0。
中國(guó)房顫卒中預(yù)防的現(xiàn)狀
主要表現(xiàn)在以下幾方面:房顫?rùn)z出率逐漸升高,房顫患者抗凝治療率低,中國(guó)房顫患者抗血小板治療比例高,接受華法林抗凝治療的患者INR達(dá)標(biāo)率低,接受抗凝治療的患者一年后停用比例高,老年患者抗凝治療比例低。
策略
導(dǎo)致我國(guó)抗凝治療嚴(yán)重不足的三大原因是:抗凝意識(shí)不足,抗血小板藥物的錯(cuò)誤使用,華法林存在諸多局限性。
如何改善房顫卒中的預(yù)防現(xiàn)狀?這需提高醫(yī)生和患者的抗凝意識(shí),提高醫(yī)生對(duì)抗凝治療和抗血小板治療的認(rèn)識(shí),使用新型口服抗凝藥。
ESC 2016指南推薦使用CHA2DS2-VASc評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn),房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)隨評(píng)分升高而升高,高危房顫患者應(yīng)接受抗凝治療??寡“逅幬镌诜慨a(chǎn)管理指南中的地位進(jìn)一步下降,最新指南主張CHA2DS2-VASc評(píng)分為1的患者,不進(jìn)行抗栓治療或口服抗凝治療或考慮使用阿司匹林。最新研究顯示,阿司匹林顯著增加缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)。新型抗凝藥物,NOACs是針對(duì)特異性抗凝因子的藥物,如阿哌沙班、利伐沙班、艾多沙班針對(duì)Xa因子,而達(dá)比加群針對(duì)IIa因子發(fā)揮抗凝作用。新型口服抗凝藥對(duì)比華法林具有顯著優(yōu)勢(shì):可預(yù)測(cè)藥代動(dòng)力學(xué),不存在飲食因素影響,較少的藥物相互作用,顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)更低,迅速橋接非腸道抗凝治療、無(wú)需初始化過(guò)程。ESC 2016房顫指南指出,NOACs在房顫卒中一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中優(yōu)先推薦使用。
中國(guó)房顫卒中預(yù)防指南,在抗凝藥物的選擇上提出:應(yīng)評(píng)估抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)與獲益、明確抗凝治療是有益的;瓣膜性房顫患者推薦使用華法林治療;非瓣膜房顫患者,相較華法林,推薦使用NOACs藥物治療;既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的非瓣膜性房顫患者可使用華法林也可使用NOACs治療;華法林治療INR控制不理想時(shí),也可選用NOACs治療。
四、中國(guó)房顫卒中預(yù)防展望
中國(guó)開(kāi)展心源性卒中防治基地項(xiàng)目,由政府和學(xué)會(huì)支持,全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)院全程參與,建立和完善心源性卒中防治體系。大力推動(dòng)中西醫(yī)結(jié)合,建立具有中國(guó)特色的房顫卒中預(yù)防治療系統(tǒng)。
五、器械治療預(yù)防房顫卒中
左心耳封堵系統(tǒng):
ESC 2016指南對(duì)左心耳封堵系統(tǒng)與既往相同推薦級(jí)別為IIb級(jí)。其適應(yīng)證為,房顫患者CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2,同時(shí)具有下列情況之一:不適合長(zhǎng)期口服抗凝者,口服華法林,INR達(dá)標(biāo)仍發(fā)生卒中或栓塞事件,HAS-BLED≥3。
目前,WATCHMAN全球55個(gè)國(guó)家批準(zhǔn)上市,超過(guò)25000臺(tái)植入,中國(guó)左心耳封堵系統(tǒng)植入量全球居前三位,手術(shù)成功率達(dá)99%。全球多項(xiàng)研究顯示,該技術(shù)可顯著降低房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)。
導(dǎo)管消融技術(shù):
導(dǎo)管消融可顯著降低房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn),來(lái)自瑞典的研究顯示導(dǎo)管消融可使房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)下降31%,死亡風(fēng)險(xiǎn)降低50%。2016年亞太地區(qū)導(dǎo)管消融與房顫消融現(xiàn)狀統(tǒng)計(jì)顯示,中國(guó)大陸地區(qū)居首位。
小結(jié)
目前,中國(guó)卒中發(fā)生率高、死亡率高,房顫患者眾多。房顫抗凝治療率嚴(yán)重不足,房顫患者卒中的預(yù)防刻不容緩,中國(guó)臨床醫(yī)生需與國(guó)際接軌,并結(jié)合我國(guó)國(guó)情進(jìn)行規(guī)范化房顫抗凝治療。新型口服抗凝藥的出現(xiàn),有望改善中國(guó)房顫患者抗凝治療現(xiàn)狀。應(yīng)積極推進(jìn)左心耳封堵等新的房顫抗凝治療方法,并建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹委煶绦?。?dǎo)管消融在我國(guó)的蓬勃發(fā)展,可為降低房顫卒中發(fā)生率作出一定貢獻(xiàn)。