2021年11月4日至11月6日，以一種獨(dú)特方式重磅歸來的美國經(jīng)導(dǎo)管心血管治療學(xué)術(shù)會議（TCT 2021）贏得了全球心血管人的共同矚目，多項(xiàng)熱點(diǎn)研究的逐一解鎖挑動著關(guān)注者的每一根神經(jīng)。在人們頗為期待的目光中，數(shù)十項(xiàng)關(guān)于左心耳封堵領(lǐng)域的研究成為最受關(guān)注的亮點(diǎn)之一，于會議期間所依次展示出的針對PRAGUE-17、AMULET IDE、SWISS-APERO三項(xiàng)研究結(jié)果的精彩學(xué)術(shù)報(bào)告更是引起了國內(nèi)外學(xué)者的一番熱議。這三項(xiàng)重磅研究不僅代表著左心耳封堵領(lǐng)域不同研究方向的最新前沿進(jìn)展，同時(shí)在進(jìn)一步驗(yàn)證左心耳封堵技術(shù)可行性及有效性的同時(shí)，亦從蓋式封堵器及塞式封堵器頭對頭的對比中展示出了WATCHAMN及WATCHAMN FLX封堵器的獨(dú)特魅力！
PRAGUE-17研究3年隨訪：LAAC預(yù)防房顫卒中不劣于NOAC，在降低出血事件方面更具優(yōu)勢
TCT2021 ONLINE
研究設(shè)計(jì)：PRAGUE-17是一項(xiàng)研究者發(fā)起的前瞻性、多中心、非盲法、隨機(jī)非劣效性試驗(yàn)，旨在比較LAAC和NOAC在房顫患者卒中預(yù)防方面的作用。研究人員從捷克10家心臟中心共納入415例非瓣膜性房顫患者，按1：1隨機(jī)分為LAAC組（201例）和NOAC組（201例）。主要終點(diǎn)是包括卒中/TIA、系統(tǒng)性栓塞、臨床相關(guān)出血、心血管死亡、圍手術(shù)期或器械相關(guān)主要并發(fā)癥在內(nèi)的復(fù)合事件（圖1）；主要分析方法是意向性治療分析。
圖1. 試驗(yàn)設(shè)計(jì)流程
研究結(jié)果/結(jié)論：中位隨訪3.5年（1,354患者年），LAAC組在主要終點(diǎn)事件累計(jì)發(fā)生率方面不劣于NOAC組（8.6% vs.11.9%，sHR=0.81，95%CI 0.56-1.18；P=0.27，非劣效性P值=0.006）（圖2），兩組間心血管死亡（sHR=0.68，95%CI 0.39-1.20，P=0.19）、全因卒中/TIA事件發(fā)生率（sHR=1.14，95%CI 0.56-2.30，P=0.72）相似。需特別注意的是，LAAC組臨床相關(guān)出血發(fā)生率低于NOAC組，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（sHR=0.75，95%CI 0.44-1.27，P=0.28）；在非臨床相關(guān)出血事件方面，LAAC組發(fā)生率不僅低于NOAC組，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（3.4% vs.5.9%，sHR=0.55，P=0.038）（圖3）。根據(jù)上述長期隨訪結(jié)果可知，LAAC不僅在預(yù)防卒中高風(fēng)險(xiǎn)NVAF患者主要心血管和神經(jīng)系統(tǒng)事件方面不劣于NOAC，同時(shí)憑借著非手術(shù)相關(guān)出血事件發(fā)生率的顯著降低凸顯出了LAAC在降低出血方面的優(yōu)勢，再一次展示出了LAAC這項(xiàng)技術(shù)所能帶給房顫患者的關(guān)鍵優(yōu)勢，提示其可作為NVAF患者長期抗凝的非藥物替代方案。
圖2. 主要終點(diǎn)事件發(fā)生率
圖3. 臨床相關(guān)出血、非手術(shù)臨床相關(guān)出血發(fā)生率
AMULETIDE研究12個(gè)月隨訪：蓋式封堵器檢測殘余分流的方法以及蓋式封堵器的優(yōu)勢仍有待論證
TCT2021 ONLINE
研究設(shè)計(jì)：AMULET IDE是一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)對照研究，從2016年9月啟動，共納入來自全球150家中心的1,878名卒中高危（CHADS2評分≥2分或CHA2DS2-VASc評分≥3分）非瓣膜性房顫患者，按1：1隨機(jī)分入Amulet封堵器組（903例）和WATCHMAN封堵器組（885例），旨在通過這種與塞式WATCHMAN封堵器的頭對頭比較，評價(jià)Amulet封堵器在房顫卒中預(yù)防方面的安全性和有效性。主要安全性終點(diǎn)：12個(gè)月手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、全因死亡或大出血組成的復(fù)合終點(diǎn)。主要有效性終點(diǎn)：18個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或系統(tǒng)性栓塞事件（圖4）。
圖4. 試驗(yàn)設(shè)計(jì)流程
研究結(jié)果/結(jié)論：根據(jù)既往所公布的數(shù)據(jù)，在有效性終點(diǎn)方面，LAAC術(shù)中應(yīng)用Amulet與WATCHMAN達(dá)到了非劣效性終點(diǎn)，兩者間并未明顯差異，再一次證明了左心耳封堵應(yīng)用于房顫患者中的有效性。在主要安全性終點(diǎn)方面，12個(gè)月隨訪Amulet也達(dá)到了非劣效性，但植入Amulet封堵器的患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率是WATCHMAN組的將近2倍，反映了應(yīng)用WATCHMAN行LAAC手術(shù)的安全性。另外，除上述有效性及安全性終點(diǎn)之外，該研究也設(shè)置了通過TEE檢測封堵器周圍殘余分流，以評價(jià)封堵器閉合率的這種器械操作終點(diǎn)；從45天隨訪結(jié)果來看，Amulet在封堵效果方面優(yōu)于WATCHMAN封堵器，殘余分流發(fā)生率相對偏低。然而，Saibal Kar教授在討論環(huán)節(jié)也表達(dá)了自己觀點(diǎn)：1.該研究僅通過TEE手段進(jìn)行PDL評估，可能低估蓋式封堵器殘余分流的發(fā)生率，CT可以檢測出更多蓋式封堵器的殘余分流；2.既往隨機(jī)和注冊研究結(jié)果并沒有發(fā)現(xiàn)殘余分流與血栓或MACE事件相關(guān)；3.若Amulet與WATCHMAN FLX做比較結(jié)果將會全然不同，因?yàn)樵?/span>PINNACLE研究中WATCHMAN FLX的有效封堵率達(dá)100%，因此殘余分流減少是否足以成為蓋式封堵器的優(yōu)勢仍有待論證。綜合權(quán)衡，當(dāng)前該研究雖已表明了Amulet并不劣于WATCHMAN，但如要真正驗(yàn)證這一觀點(diǎn)，仍需要進(jìn)一步的臨床研究提供更多證據(jù)。
SWISS-APERO試驗(yàn)：Amulet封堵效果并不優(yōu)于WATCHMAN 2.5/FLX封堵器，且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更高
TCT2021 ONLINE
研究設(shè)計(jì)：SWISS-APERO是一項(xiàng)由研究者發(fā)起的、開放標(biāo)簽、多中心、隨機(jī)優(yōu)效性臨床試驗(yàn)，2018年9月19日至2021年5月18日共納入來自4個(gè)國家、8個(gè)中心的221例具備LAAC臨床指征的非瓣膜性AF患者，按1：1隨機(jī)分到Amulet組（111例）和WATCHMAN2.5/FLX組（110例；22.7% WATCHMAN2.5、77.3% WATCHMAN FLX），是全球首個(gè)對比Amulet與WATCHMAN/WATCHMAN FLX在密封性能、手術(shù)并發(fā)癥和短期臨床結(jié)局等方面表現(xiàn)的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)。主要終點(diǎn)是包括“合理交叉至非隨機(jī)分配的封堵器械”（justified crossover to the non-randomly allocated device）、CCTA評估的45天左心耳（LAA）造影劑透過率（patency rate）在內(nèi)的復(fù)合事件。其中，合理交叉被定義為在至少一次嘗試植入所指定的封堵器械后，因形態(tài)學(xué)/解剖學(xué)的考慮而選擇植入非隨機(jī)分配的器械；如果LAA密度≥100 HU或≥LA密度的25%，則LAA被定義為造影劑透過(簡稱“PA”)。在可見分流的PA患者中，如果造影劑在裝置內(nèi)通過則歸類為裝置內(nèi)分流（IDL）；如果在裝置邊緣通過歸類為PDL，兩者都有則為混合分流（MIL）。所有以上情況皆無，則可判定為無可見分流的PA（PANVL）（圖5）。
圖5. 患者PA及非PA分類標(biāo)準(zhǔn)
研究結(jié)果：Amulet組中有1位患者因術(shù)中多次嘗試，左心耳解剖結(jié)構(gòu)不合適而換到WATCHMAN組，還有2位患者因?yàn)樾g(shù)中嚴(yán)重心臟填塞而中斷手術(shù)。45天CCTA隨訪結(jié)果顯示，Amulet組共71例患者（67.6%）出現(xiàn)了主要終點(diǎn)事件，而WATCHMAN組為70例患者（70.0%）；可見，在密封性上，LAAC術(shù)中應(yīng)用Amulet并不優(yōu)于WATCHMAN（RR 0.97；95%CI 0.80-1.16；P=0.713）。但在PA發(fā)生機(jī)制方面，兩組間卻存在差異。首先，在PANVL（無可見分流）上，WATCHMAN組更常見（21.0% vs.9.5%；P=0.022），器械內(nèi)部分流在Amulet組內(nèi)更為常見（44.8% vs.23.0%；P=0.001）（圖6），器械周圍的分流兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。進(jìn)一步分析顯示，在安全性終點(diǎn)方面，相較于WATCHMAN組，植入Amulet封堵器的患者嚴(yán)重的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著較高（9.0% vs.2.7%；P=0.047），主要體現(xiàn)在Amulet組有更多的大出血事件(7.2% vs.1.8%；P=0.054)，以及更多臨床相關(guān)的心包積液(3.6% vs.0.0%；P=0.122)。（圖7）。另外，Amulet組中有2例死亡、2例腦血管事件、2例空氣栓塞以及1例系統(tǒng)性栓塞，但WATCHMAN組無任何類似事件發(fā)生。在45天臨床事件方面，兩組復(fù)合事件發(fā)生率相似，但Amulet組有更多新發(fā)的心包積液（19.8% vs.7.3%；P=0.006)，該研究再一次證實(shí)了WATCHMAN/WATCHMAN FLX良好的安全性以及密封性。
圖6. 主要終點(diǎn)事件發(fā)生率、兩組PA類型分布發(fā)生情況
圖7. 主要手術(shù)并發(fā)癥及45天臨床結(jié)局發(fā)生率
總結(jié)
TCT2021 ONLINE
經(jīng)過近20年的發(fā)展，LAAC作為一項(xiàng)降低房顫卒中發(fā)病率的重要治療手段，已給臨床醫(yī)師和患者展現(xiàn)了強(qiáng)大的效能和吸引力。在此次TCT 2021之后，PRAGUE-17、AMULET IDE兩項(xiàng)研究更長期的隨訪數(shù)據(jù)已正式揭露，同時(shí)針對Amulet與WATCHMAN FLX的全球首個(gè)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)45天隨訪數(shù)據(jù)也得到了展示，這些研究數(shù)據(jù)為左心耳封堵，特別是WATCHAMN左心耳封堵器的臨床應(yīng)用提供了非常有意義的科學(xué)依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，我們相信，隨著在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、科學(xué)問題探索、器械演化革新等多個(gè)層面關(guān)鍵突破的不斷涌現(xiàn)，LAAC這項(xiàng)技術(shù)將會展現(xiàn)出更多源源不斷的活力和韌性，在這個(gè)過程中WATCHAMN/WATCHAMNFLX封堵器的獨(dú)特優(yōu)勢亦會贏得更多臨床醫(yī)師及患者的認(rèn)可。