眼間又是一年就要過去了，現(xiàn)將2019年心血管介入治療領(lǐng)域可能改變目前臨床實(shí)踐的重要研究和亮點(diǎn)研究回顧如下。
（一）血管緊張素受體腦啡肽抑制劑（ARNI）在心衰治療中的優(yōu)勢(shì)和地位進(jìn)一步得到鞏固
ARNI是心衰領(lǐng)域近20年來突破性的創(chuàng)新心衰藥物，2019年關(guān)于ARNI的多項(xiàng)研究公布，進(jìn)一步證實(shí)了血管緊張素受體腦啡肽抑制劑沙庫巴曲/纈沙坦在心衰多個(gè)亞組治療中的優(yōu)勢(shì)和地位。
1.ARNI對(duì)HFrEF患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的改善
2019 ESC公布的PROVE-HF研究是一項(xiàng)多中心、開放標(biāo)簽的單臂組研究，52周隨訪后發(fā)現(xiàn)，在接受沙庫巴曲纈沙坦治療的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）患者中，NT-proBNP水平顯著降低，與心臟重構(gòu)相關(guān)的多個(gè)指標(biāo)（LVEF，LVEDVI，LVESVI，LAVI和E/e′比值）均取得顯著改善，并首次證實(shí)NT-proBNP的降低與心臟重構(gòu)的改善顯著相關(guān)。該研究進(jìn)一步支持ARNI應(yīng)作為HFrEF的首選用藥。
2019 ESC同期公布的EVALUATE-HF研究一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，旨在評(píng)價(jià)ARNI相比依那普利對(duì)心臟血管重構(gòu)和心室-血管偶聯(lián)（評(píng)價(jià)心臟機(jī)械做功效率）的療效，12周隨訪結(jié)果顯示，ARNI或依那普利均未能改善主動(dòng)脈阻抗這一主要終點(diǎn)，但相比依那普利，ARNI在左房容積指數(shù)、LVESVI、LVEDVI和E/e′比值方面有更為顯著的改善。該研究證實(shí)了ARNI對(duì)心臟重構(gòu)改善的早期獲益，提示我們?cè)谂R床上積極使用沙巴庫曲纈沙坦更快逆轉(zhuǎn)患者左心室重構(gòu)的必要性。
2.ARNI對(duì)急性失代償心力衰竭（ADHF）患者的作用
2019 ACC和2019 ESC公布的PIONEER-HF研究一項(xiàng)前瞻性、多中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究，旨在評(píng)價(jià)因ADHF住院后病情穩(wěn)定的HFrEF患者中，與接受依那普利相比，住院期間使用ARNI的獲益情況。12周隨訪結(jié)果顯示，無論是新診斷心衰或是慢性心衰急性加重患者，院內(nèi)起始ARNI治療較依那普利進(jìn)一步降低NT-proBNP水平，且臨床復(fù)合事件（心血管死亡和心衰再住院）發(fā)生率更低。
3.ARNI在HFpEF患者中的療效
射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF，EF 40%-49%）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF，EF＞50%）患者越來越受到重視，盡管眾多研究證實(shí)了ARNI沙庫巴曲/纈沙坦在射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）和急性失代償心衰患者中的治療作用，它在HFmrEF 和HFpEF患者中的作用尚不明確。
2019 ESC公布的PARAGON- HF研究是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、平行組、陽性對(duì)照試驗(yàn)，納入了4,822名年齡≥50歲的HFpEF患者，這些患者存在心力衰竭的癥狀和體征，在過去6個(gè)月內(nèi)EF≥45%，NYHA II-IV級(jí)，存在結(jié)構(gòu)性心臟病的證據(jù)，NT-proBNP水平升高，且正在接受利尿劑治療，旨在確定ARNI在HFpEF患者中的療效和安全性，主要終點(diǎn)是心血管死亡和總心衰住院事件的復(fù)合事件終點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，與纈沙坦單藥治療相比，ARNI在主要終點(diǎn)事件方面無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但ARNI可以降低總心衰住院率，在平均射血分?jǐn)?shù)較低（≤57%）及女性HFpEF患者中使用ARNI可以取得更多的臨床獲益。此外，ARNI對(duì)于射血分?jǐn)?shù)中間值心衰患者具有潛在的臨床獲益。
HFmrEF和HFpEF患者具有不同的臨床特征和病因，臨床異質(zhì)性很強(qiáng)，盡管PARAGON-HF總體研究結(jié)果陰性，但提示我們將來針對(duì)不同亞組人群有必要進(jìn)行特定的隨機(jī)對(duì)照研究，詳細(xì)探討并驗(yàn)證上述亞組的發(fā)現(xiàn)，有助于我們明確哪些患者可以從ARNI治療中獲益。
（二）降糖藥物SGLT-2抑制劑在心衰中的應(yīng)用
DECLARE-TIMI 58 研究是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的 III 期臨床研究，旨在評(píng)估 SGLT-2 抑制劑達(dá)格列凈對(duì)合并CV 危險(xiǎn)因素/CVD的2型糖尿?。═2DM）患者心血管結(jié)局的影響。2018 AHA公布的總體人群研究隨訪4.2年結(jié)果顯示，在主要療效終點(diǎn)方面，與安慰劑組相比，達(dá)格列凈組顯著降低心衰住院（hHF）或心血管死亡復(fù)合終點(diǎn)達(dá) 17%，腎臟事件風(fēng)險(xiǎn)降低 47%，不增加低血糖發(fā)生率，證實(shí)了了GLT-2抑制劑達(dá)格列凈在一級(jí)預(yù)防中的獲益。2019 ACC公布的DECLARE-TIMI 58亞組分析納入3584例既往有心梗病史的T2DM患者，隨訪5年結(jié)果顯示，在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，達(dá)格列凈顯著降低心梗合并T2DM患者M(jìn)ACE（心衰住院或心血管死亡復(fù)合終點(diǎn)）風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 16%，進(jìn)一步確立了達(dá)格列凈在二級(jí)預(yù)防中的治療地位?；?DECLARE-TIMI 58總?cè)巳貉芯康难C證據(jù)，2019 ACC/AHA 心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南推薦二甲雙胍聯(lián)合SGLT-2抑制劑達(dá)格列凈用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防用藥。
2019 ESC公布的DAPA-HF研究是一項(xiàng)多中心、平行組、隨機(jī)、雙盲研究，第一次在HFrEF患者中評(píng)價(jià)心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，加用SGLT-2抑制劑達(dá)格列凈的臨床獲益。主要終點(diǎn)為從隨機(jī)化到首次發(fā)生心血管死亡、心衰住院或因心衰緊急就診的時(shí)間。中位隨訪18.2個(gè)月結(jié)果顯示，與心衰標(biāo)準(zhǔn)治療相比，聯(lián)合使用SGLT2抑制劑可降低主要終點(diǎn)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)26%，其中全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低17%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低18%，心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)降低30%，KCCQ生活質(zhì)量評(píng)分也得到顯著改善。另外， DAPA-HF研究中達(dá)格列凈在的安全性結(jié)果與既往研究一致，低血糖發(fā)生率、低血容量和腎損傷事件的發(fā)生率與安慰劑組相當(dāng)。
DAPA-HF研究在DECLARE-TIMI 58研究亞組分析的基礎(chǔ)上，首次證實(shí)無糖尿病的HFrEF患者在規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上，也可從SGLT-2抑制劑達(dá)格列凈的治療中顯著獲益。DAPA-HF研究是繼PARADIGM-HF研究之后，首次證實(shí)降低HFrEF患者死亡率的臨床研究，是HFrEF藥物治療的重大進(jìn)展，具有劃時(shí)代的意義，為改善HFrEF患者預(yù)后提供了一項(xiàng)新選擇，同時(shí)將SGLT-2抑制劑達(dá)格列凈的治療作用由糖尿病領(lǐng)域拓展到心衰領(lǐng)域，由一種降糖藥跨界成為一種治療HFrEF的心衰藥物。
（三）、抗血小板治療策略及時(shí)程優(yōu)化選擇
1.合并T2DM的穩(wěn)定性冠心病抗血小板策略
已經(jīng)存在CAD且合并有T2DM的患者發(fā)生心梗、卒中等心腦血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著升高，血小板相關(guān)的血栓形成是導(dǎo)致這些缺血性不良事件的重要原因之一。因此在這類人群中，標(biāo)準(zhǔn)的阿司匹林單藥治療可能是不夠。
2019 ESC公布的THEMIS研究是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，旨在對(duì)比合并T2DM的穩(wěn)定性冠心病人群中阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合使用替格瑞洛的有效性。研究的主要有效性終點(diǎn)為心血管死亡、心肌梗死和腦卒中，主要安全性終點(diǎn)為TIMI大出血事件。中位隨訪39.9個(gè)月研究結(jié)果顯示，在阿司匹林基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用替格瑞洛顯著降低主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)10%，對(duì)于先前曾接受PCI的患者，替格瑞洛組顯著降低主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)15%，但TIMI大出血均顯著增加，而致死性出血與阿司匹林單藥組相比沒有明顯差異。
該研究提示，對(duì)于穩(wěn)定性冠心病合并T2DM的患者可以從替格瑞洛治療中獲益，但出血風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)于此類患者用藥需進(jìn)行危險(xiǎn)分層，通過患者的栓塞風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)等危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)，合理制定抗血小板治療策略。
2.新一代藥物支架時(shí)代PCI術(shù)后抗血小板治療策略和時(shí)程
冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的方案和時(shí)程一直存在爭議，新一代P2Y12抑制劑普拉格雷和替格瑞洛相比前代藥物氯吡格雷產(chǎn)生更強(qiáng)效、更快速且更一致的血小板抑制作用，在高危PCI患者DAPT方案中的地位越來越高；同時(shí)，新一代藥物支架時(shí)代，較短的DAPT時(shí)程亦越來越受到肯定。
2019 ACC公布的STOPDAPT-2試驗(yàn)是一項(xiàng)由醫(yī)生發(fā)起的開放標(biāo)簽的前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，旨在比較成功的鈷鉻合金依維莫司洗脫支架（CoCr-EES）置入術(shù)后與標(biāo)準(zhǔn)的12個(gè)月DAPT相比，1個(gè)月的阿司匹林+P2Y12抑制劑DAPT，隨后氯吡格雷單藥治療至12個(gè)月的抗血小板治療策略的療效，主要終點(diǎn)為12個(gè)月時(shí)心血管死亡、心肌梗死、卒中、明確的支架內(nèi)血栓形成（ST）或TIMI大/小出血的復(fù)合終點(diǎn)。該研究表明，CoCr-EES置入后采用1個(gè)月DAPT然后給予氯吡格雷單藥治療的抗血小板方案，與標(biāo)準(zhǔn)DAPT方案相比帶來了缺血和出血事件的凈臨床獲益，出血事件顯著減少，而缺血事件沒有顯著增加。
2019 ACC公布的SMART-CHOICE是一項(xiàng)開放標(biāo)簽的前瞻性、多中心、隨機(jī)非劣效性研究。旨在比較DES置入術(shù)后與標(biāo)準(zhǔn)的12個(gè)月DAPT相比，3個(gè)月的阿司匹林+P2Y12抑制劑DAPT，隨后P2Y12抑制劑單藥治療至12個(gè)月的抗血小板治療策略的療效，研究的主要終點(diǎn)事件為術(shù)后12個(gè)月的主要不良心腦血管事件（MACCE），包括全因死亡、心肌梗死或卒中，出血事件包括出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)（BARC）2-5型出血，凈不良臨床事件為全因死亡、心肌梗死、卒中及出血的復(fù)合終點(diǎn)。結(jié)果顯示，3個(gè)月DAPT在降低MACCE方面不劣于標(biāo)準(zhǔn)DAPT方案，但降低了出血風(fēng)險(xiǎn)。
2019 TCT公布的TWILIGHT研究一項(xiàng)國際多中心、前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，旨在評(píng)估PCI術(shù)后短期（3個(gè)月）DAPT后替格瑞洛單抗的安全性和臨床獲益。該研究入選了至少合并一項(xiàng)臨床高危因素和一項(xiàng)血管造影特征高危因素的DES植入患者，主要終點(diǎn)設(shè)置為12個(gè)月內(nèi)的BARC 2、3或5型出血，關(guān)鍵次要終點(diǎn)為全因死亡、非致死心梗與非致死卒中的缺血復(fù)合終點(diǎn)。研究結(jié)果顯示對(duì)于接受PCI的高?；颊撸c替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林標(biāo)準(zhǔn)時(shí)程相比，3個(gè)月DAPT后替格瑞洛單藥治療組的臨床相關(guān)出血發(fā)生率較低，而死亡、心?；蜃渲酗L(fēng)險(xiǎn)未增加。
DAPT是急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。前期研究表明，普拉格雷和替格瑞洛對(duì)于ACS患者的效果優(yōu)于氯吡格雷，并且兩種藥物均獲得了用于ACS（伴或不伴ST段抬高）患者的Ⅰ類推薦。然而，在計(jì)劃接受有創(chuàng)檢查的ACS患者中，目前仍缺乏比較替格瑞洛治療和普拉格雷為基礎(chǔ)的DAPT治療相對(duì)優(yōu)勢(shì)的數(shù)據(jù)。2019 ESC公布的ISAR-REACT 5研究是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、開放性標(biāo)簽臨床研究，旨在比較ACS住院并計(jì)劃進(jìn)行冠脈造影的患者，替格瑞洛或普拉格雷為基礎(chǔ)的DAPT治療策略對(duì)患者預(yù)后的影響。主要終點(diǎn)為1年時(shí)死亡、心肌梗死或卒中的發(fā)生率。研究結(jié)果顯示，與替格瑞洛為基礎(chǔ)的DAPT相比，普拉格雷組顯著降低了死亡率、心肌梗死或腦卒中的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率，且沒有增加出血風(fēng)險(xiǎn)。
（四）房顫合并冠心病聯(lián)合抗栓策略選擇
2019 ACC公布的AUGUSTUS是一項(xiàng)大型、前瞻性、多中心的隨機(jī)化研究，旨在對(duì)比近期發(fā)生ACS或接受PCI的房顫患者中阿哌沙班與華法林聯(lián)合P2Y12單抗與DAPT治療的安全性。研究的主要終點(diǎn)是嚴(yán)重或非嚴(yán)重的臨床相關(guān)的大出血（ISTH）或臨床相關(guān)的非大出血事件，關(guān)鍵次要終點(diǎn)是全因死亡及全因住院治療構(gòu)成的復(fù)合終點(diǎn)。研究結(jié)果顯示，阿哌沙班+P2Y12抑制劑的雙聯(lián)抗栓治療方案主要終點(diǎn)事件發(fā)生率和出血風(fēng)險(xiǎn)最低。在前期PIONEER AF-PCI、RE-DUAL PCI的基礎(chǔ)上，AUGUSTUS進(jìn)一步證實(shí)了房顫合并ACS/PCI的患者中NOAC+P2Y12受體拮抗劑雙聯(lián)抗栓策略的優(yōu)勢(shì)。
（五）TAVR在低?；颊咧械膽?yīng)用
早期PARTNER系列研究已證實(shí)在中高危外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR）重度主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）患者中，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVR）治療不劣于SAVR，某些患者行TAVR的安全性及有效性甚至高于SAVR組。而隨著十余年來TAVR技術(shù)的發(fā)展及器械的改進(jìn)，極大地降低了TAVR的并發(fā)癥并且改善了臨床預(yù)后。但在SAVR手術(shù)低危的重度AS患者中，尚無TAVR治療的相關(guān)數(shù)據(jù)。
2019 ACC公布的PARTNER 3研究結(jié)果顯示，與SAVR相比，TAVR顯著降低了主要終點(diǎn)（1年時(shí)死亡、卒中和再住院的復(fù)合終點(diǎn)）的發(fā)生率，30天卒中率、卒中或死亡發(fā)生率、新發(fā)房顫率亦顯著降低。此外，TAVR組患者的平均住院時(shí)間較短，30天不良預(yù)后結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)亦較低；主要血管并發(fā)癥、永久性起搏器植入、中/重度瓣周漏發(fā)生率無差異。
2019 ACC同期公布的EVOLUT研究結(jié)果同樣顯示，對(duì)于低危的重度AS患者，自膨脹式TAVR主要終點(diǎn)發(fā)生率不劣于SAVR。
基于上述兩項(xiàng)TAVR在低危重度AS患者中應(yīng)用的臨床研究結(jié)果，8月16日，F(xiàn)DA將TAVR的適應(yīng)證擴(kuò)大至可用于外科手術(shù)低危的嚴(yán)重AS患者，至此，TAVR的適應(yīng)證已覆蓋整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)范圍，包括不適合手術(shù)的患者、高危和中?；颊咭约暗臀；颊?。
（六）STEMI合并多支血管病變血運(yùn)重建策略選擇
2019 ESC公布的COMPLETE研究為一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究，旨在評(píng)價(jià)STEMI合并多支血管病變患者，完全血運(yùn)重建與僅處理罪犯病變兩種策略的預(yù)后影響，主要終點(diǎn)為心血管死亡或心梗的復(fù)合終點(diǎn)，次要終點(diǎn)為心血管死亡、心梗、缺血驅(qū)動(dòng)的血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)。隨訪3年研究結(jié)果顯示，與僅處理罪犯血管相比，完全血運(yùn)重建組主要終點(diǎn)發(fā)生率顯著降低，但心血管死亡和全因死亡并無顯著差異。隨著PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3-PRIMULTI、CAMPARE-ACUTE等研究的發(fā)布， STEMI合并多支血管病變患者的完全血運(yùn)重建策略的指南推薦級(jí)別不斷提升。2017年ESC STEMI指南已將完全血運(yùn)重建策略提升至IIa類推薦。COMPLETE研究將為STEMI合并多支血管病變患者的完全血運(yùn)重建策略再添新證。
（七）移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代大數(shù)據(jù)對(duì)于心血管疾病早期診斷的意義
近年來可穿戴健康設(shè)備的迅速流行，以及能夠追蹤心率和其他健康數(shù)據(jù)的新型醫(yī)療保健應(yīng)用程序出現(xiàn)，移動(dòng)健康大數(shù)據(jù)將在未來會(huì)給醫(yī)療領(lǐng)域帶來重大變革。ACC 2019公布的Apple Heart研究證實(shí)，可穿戴健康設(shè)備在部分佩戴者中有效地發(fā)現(xiàn)是否存在房顫，幫助對(duì)房顫進(jìn)行早期診斷。該研究將對(duì)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)時(shí)代心血管疾病的早期診斷提供了一個(gè)全新的方向和思路。
作者：葛均波 戴宇翔（上海市心血管病研究所，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）
專家簡介
葛均波，中國科學(xué)院院士、長江學(xué)者、教授、博士生導(dǎo)師，華醫(yī)心誠醫(yī)生集團(tuán)專家委員會(huì)主席。1993年畢業(yè)于德國美因茲大學(xué)，獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)前任主任委員，中國心血管健康聯(lián)盟主席，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科主任，上海市心血管臨床醫(yī)學(xué)中心主任，上海市心血管病研究所所長，復(fù)旦大學(xué)生物醫(yī)學(xué)研究院院長，復(fù)旦大學(xué)泛血管醫(yī)學(xué)研究院院長，復(fù)旦大學(xué)泛血管基金理事長，教育部“心血管介入治療技術(shù)與器械”工程研究中心主任，美國心血管造影和介入學(xué)會(huì)理事會(huì)理事，美國心臟病學(xué)會(huì)國際顧問。
1987年起從事心血管疾病的臨床和科研工作，長期致力于冠狀動(dòng)脈疾病診療策略的優(yōu)化與技術(shù)革新，在血管內(nèi)超聲技術(shù)、新型冠脈支架研發(fā)、復(fù)雜疑難冠脈疾病介入策略、冠脈疾病細(xì)胞治療等領(lǐng)域產(chǎn)生了一系列成果。作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，先后承擔(dān)了20余項(xiàng)國家和省部級(jí)科研項(xiàng)目，包括：“十三五”國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目、國家杰出青年基金、國家自然科學(xué)基金委“創(chuàng)新研究群體”科學(xué)基金、國家863計(jì)劃（首席科學(xué)家）、國家十一五科技支撐計(jì)劃、211工程重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目、985工程重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目、衛(wèi)生部臨床學(xué)科重點(diǎn)項(xiàng)目、上海市重中之重臨床醫(yī)學(xué)中心建設(shè)項(xiàng)目等。作為通訊作者發(fā)表SCI或SCI-E收錄論文330余篇，主編英文專著1部、中文專著19部。擔(dān)任《內(nèi)科學(xué)》（第8版，第9版）、《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（第15版）教材的主編工作，Cardiology Plus主編、Herz副主編。
作為第一完成人獲得國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、國家技術(shù)發(fā)明獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)、教育部科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、中華醫(yī)學(xué)科技二等獎(jiǎng)、上海市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)等科技獎(jiǎng)項(xiàng)10余項(xiàng)，被授予“科技精英”、“全國五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)隆?、“談家楨生命科學(xué)獎(jiǎng)”、“白求恩獎(jiǎng)?wù)隆钡葮s譽(yù)稱號(hào)。